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医疗质量和医疗安全自查工作报告及整改措施 5 5 则范文
第一篇：医疗质量与医疗安全自查工作报告及整改措施医疗质量与医疗安全工作自查报告及整改措施
根据 XX 县区卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施与具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案与考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量与医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量与医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训与考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量操纵科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题与纠纷隐患，找出核心问题与整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度务必考核一次，医务科、护理部每半年务必举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95%以上。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范与处理机制。
（四）护理管理方面（1）护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（2）护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包含三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视与术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）、医院感染管理
（1）建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立与完善了医院感染操纵小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，
（2）医院感染操纵管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况与任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染操纵与消毒隔离意识
（4）认真开展了医院感染操纵与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存与发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用与回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有的时候不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或者术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在很多问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，习惯社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量操纵为主动的自我质量操纵。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗有关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各类法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选
编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握有关法律法规、核心制度、人员职责，2011 年 5 月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房与运行病历检查工作，这项工作关于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全有关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档与安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要
将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训与宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染操纵的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人操纵环节。发挥科室医院感染操纵小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范与自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚慎重，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不同意在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。不管什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么情况，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造与谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要熟悉他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种担忧。这些都需要医护人员很好地熟悉，予以解决或者满足。首先，医护人员在接诊时务必着装整齐、态度与蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或者护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感与有所依托感，使患者情绪稳固，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者与家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者与家属的权利。因此医护人员务必及时与他们沟通，征求他们的意见，使患
者及家属能主动配合，达到预期的目的。假如不能与患者及家属经常交流病情与治疗计划，对他们需要熟悉的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
第二篇：医疗质量自查报告及整改措施 XX 县区付庄乡卫生院关于
《市卫计委专项巡查反馈意见整改落实方案》的
自查报告及整改措施
根据 XX 县区卫计委关于印发《市卫计委专项巡查反馈意见整改落实方案》通知的要求：我院召开了全体职工会议，认真学习贯彻市卫计委专项巡查组反馈的意见有关精神，实事求是的针对工作中存在的突出问题进行了剖析，确定了整改措施，现制定整改方案及整改结果汇报如下：
一、总体要求
：
认真学习贯彻市卫计委专项巡查组反馈的意见有关精神，实事求是的针对工作中存在的突出问题进行了剖析，全面落实主体责任，着力解决卫生院存在突出问题，分析原因，健全机制，完善管理，与“两学一做”有机结合，努力形成党风严正、工作扎实、技术过硬、服务良好、责任分明的良好态势。
二、自查中存在问题及整改措施：
（一）抓党风廉政建设工作不够扎实，存在重业务轻党务问
题、
医院存在重视业务而轻视党风廉政建设知识的学习，部分医生为提高业务量而使农合病人存在挂床现象。
整改措施。按照“谁主管、谁负责”的原则，严格落实“一岗双责”全面落实党风廉政建设，层层抓落实，重点治理新农合资金使用、杜绝挂床、套取农合资金等现象发生，因此培训全体医务人员党风廉政建设知识，加强医疗有关法律、法规、规章制度的认知。在今后的工作中再发现此类的问题，停止医生新农合处方权，重者移交纪委监察部门。
（二）、医院部分科室缺编：
临床业务开展存在薄弱环节，无力进展外科、妇产科等科室
整改措施：
付庄乡卫生院
第三篇：医疗质量自查报告及整改措施为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《XX 县区卫生系统 2014 年综治维目标管理责任书》之附件《XX 县区 2014年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的六月安全生产月活动为契机，于 2014 年 6 月 28 日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院 2014 年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：
一、存在问题
（一）环境卫生问题：
1、室内卫生方面的问题：
（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意;
（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不完全等;
（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难;
（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积;
（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象;
（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。
2、室外卫生
（1）
一、二楼门面外张贴有电话或者纸制小广告;
（2）外挂空调机外壳上清扫周期过长。
（二）消毒方面存在的问题
1、每日紫外线消毒记录登记不及时;
2、个别科室消毒液更换周期过长;
4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂;
5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手
消毒剂）制度执行不严;
6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净储存制度不严;
7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严;
8、医用冰箱未能做到每周定期除霜与清洁，每日无监测记录。
（三）医疗文书方面存在的问题
1、处方
（1）处方的后记内容存在有缺项;
（2）个别处方存在书写不规范或者者字迹潦草难以辨认;
（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或者不清晰的现象;
（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或者药品超剂量使用未注明原因与再次签名的现象。
2、病历
（1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真;门诊病历存在不书写或者书写不完整，不规范现象;
（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐;
（3）个别自费用药未签知情同意书;。
（4）在院病人病历摆放顺序不规范。
3、门诊日志
（1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址...
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